心包横窦的范围、通连及其变异
中国临床解剖学杂志 2000年第3期第18卷 基础研究
作者：赵江民　王凡　李瑞祥　羊惠君　杨开清
单位：赵江民（650032 昆明市 云南省第一人民医院）；王凡(610041 成都市 华西医科大学解剖学教研室)；李瑞祥(610041 成都市 华西医科大学解剖学教研室)；羊惠君(610041 成都市 华西医科大学解剖学教研室)；杨开清(610041 成都市 华西医科大学解剖学教研室)
关键词：心包；横窦；变异
　　【摘　要】　目的: 明确正常心包横窦的范围、通连及变异，为临床影像学及心脏外科疾病的诊断及治疗提供依据。方法: 选用正常成人胸部连续断层标本40例及心包完整的离体心脏10例。对横窦的形态、通连关系、毗邻关系及变异进行观察。结果：50例标本中，2例可见前垂直部与主动脉上窦后部直接延续，未见中间水平部；48例可见中间水平部或/及后垂直部，其中24%（12例）中间水平部延续到右肺动脉前下方，30%（15例）延续到右肺动脉中点下方，16%（8例）延续到右肺动脉后下方，26%（13例）可见后垂直部，其中10例紧贴左房上部后方向下，3例向上贴于右肺动脉后下壁；70%（35例）可见主动脉上窦后部。结论：心包横窦的前垂直部及中央水平部前段解剖结构较固定，但横窦中央水平部中、后段变异较大，而主动脉上隐窝后部有30%的人不发育。
[-hzh-] Territory, connections and variations of transverse sinuses of the pericardia
Zhao Jiangmin, Wang Fan, Li Ruixiang, et al．
　　Department of Anatomy, Western China University of Medical Science, Chengdu 610041
　　objective: To confirm the territories，the connections and the variations of the normal transverse sinus (TS) of the pericardium, thus provide anatomical basis for clinical imaging and cardiosurgery. Methods: The territories, connections, relationships with the adjacent structures and the anatomical variations were observed on serial thorax sections of forty cadavers and ten heart specimens with complete pericardium. Results: It can be found in two of the specimens that the anterior vertical segments connected with the posterior parts of the superior aortic recesses straightly, lacking the middle horizontal segments. Forty-eight of the specimens have the middle horizontal segments and the posterior vertical segments. The middle horizontal segments arrived at the area under the anterior right pulmonary arteries in 24%(12 cases) of the specimens, reached the area under the right pulmonary arteries in 30%(15 cases), get at the area under the posterior right pulmonary arteries in 16%(8 cases). The posterior vertical segments were found in 26%(13cases) at the same time. Ten of which went down along the posterior walls of the left atria, and three of which went down along the lower and posteroinferior wall of the right pulmonary arteries. Conclusions: The structures of anterior vertical segments and anterior parts of the middle horizontal segments of TS are uniform, while the structures of the middle and posterior parts the posterior vertical segments of TS are various, the posterior parts of the superior aortic recesses have not developed in 3%of the specimens.
　　Key Words　Pericardium　　Transverse sinus　　Variation
　　在临床影像上，横窦易与左冠状动脉混淆，也容易误诊为夹层动脉瘤等病变^［1,2］, 心外科手术行心脏体外循环时，需要用阻断钳通过心包横窦夹闭升主动脉与肺动脉干，故搞清心包横窦的解剖结构及其变异就具有非常重要的临床意义。目前对横窦的范围划分尚无统一的标准，甚至有学者将主动脉上隐窝及肺动脉隐窝归入横窦，其解剖变异情况国内外报道很少，所以笔者认为确定一个标准的横窦范围是有必要的。
　　1　材料与方法
　　选用正常成人胸部连续断层标本40例，其中矢状位20例，冠状位及横断位各10例，片厚1.2 cm，心包完整的离体心脏10例，由升主动脉及肺动脉干根部切开心包，切断两大动脉。对横窦的形态、通连关系、 毗邻关系及变异进行观察。 根据国外学者Choe等^［3］分类方法，将横窦分为前垂直部、中间水平部及后垂直部。
　　2　结果
　　2.1　横窦的范围
　　50例标本中，2例可见前垂直部与主动脉上窦后部直接延续，未见中间水平部；48例可见中间水平部或/及后垂直部，其中24%（12例）中间水平部延续到右肺动脉前下方，30%（15例）延续到右肺动脉中点下方，16%（8例）延续到右肺动脉后下方；26%（13例）可见后垂直部，其中10例紧贴左房上部后方向下，3例向上贴于右肺动脉后下壁；70%（35例）可见主动脉上窦后部。在解剖标本上可见横窦前垂直部位于升主动脉与左、右房上部前壁之间，环绕升主动脉，至左、右房室交界处，中部及右侧深，左侧浅（图1）。中间水平部位于左、右心房上部与肺动脉干及左、右肺动脉起始部之间，左侧与左上肺静脉相邻，右侧由前向后与上腔静脉及右肺上静脉相邻，前窄后宽，前方由于上腔静脉限制了其宽度，通过上腔静脉后则向右侧增宽（图2，3）。后垂直部位于左房上部后上方，是中间水平部向后下的延续，横窦后垂直部末端与斜窦上部可仅有一层薄的心包膜分隔，上方及右侧邻近右主支气管，左侧邻近左肺上静脉，后方邻近食管（图2，4）。
图1　横断位　横窦前垂直部位于升主动脉及
　　肺动脉干后与左、右心房上部前壁之间()。
　　环绕升主动脉左、右及后壁，至左、右房室交界处，右深左浅，
　　右侧经右心耳上方及右心耳与右室之间与右侧心包腔相延续。
图2　矢状位　两相邻层面可见中间水平部位于肺动脉干及
　　左肺动脉起始部下方与左心房之间（左图白），
　　后垂直部位于左房上部后方（右图白），是中间水平部向左后下的延续，
　　横窦后垂直部与斜窦上部仅有一层薄的心包膜分隔，上方为右支气管。
图3　冠状位　横窦中间水平部位于左心房上部与左、
　　右肺动脉之间，呈人字形(↓)，左宽右窄。

图4　矢状位　横窦前垂直部及中央水平部前分()位于
　　升主动脉后与左心房上部前壁及左肺动脉之间，
　　后垂直部(↓)位于左房后部上方，是中间水平部向后下的延续，
　　其后方与斜窦由一薄层心包膜分隔，上方为左侧支气管，后方为食管。
　　2.2　横窦的通连
　　横窦前垂直部上方可与主动脉上窦后部相延续（图5，6），右侧经右心耳上方及右心耳与右室之间与右侧心包腔相延续，左侧经左心耳上方与肺动脉干、左肺动脉之间及左心耳与左室之间通左侧心包腔（图1，3）。
　　2.3　横窦的形态
　　升主动脉中央矢状位可见横窦环抱左心房上部呈弓形，前垂直部与中间水平部交界处横窦腔隙较宽，呈三角形或新月形（图7），上方可与主动脉上窦后部连续（图5，6）；中间水平部位于肺动脉干及左、右肺动脉起始部下方与左、右心房之间（图2，5，7,8）；后垂直部位于左房上部后方，是中间水平部向后下的延续（图2，4），横窦后垂直部前方与斜窦上部可仅有一层薄的心包膜分隔，甚至可以重叠于斜窦上部的后方，上方邻近右主支气管，后方与食管相邻。50例中，2例仅见横窦前垂直部与主动脉上窦后部连成线样（图6），另48例可见横窦呈弧线形或新月形10例，5例呈“人”字形或三角形（图7），20例横窦与主动脉上窦后部形成“r”形；13例可见横窦后垂直部，10例后垂直部向下，其中8例可见横窦后垂直部与斜窦仅隔一层薄的心包膜，另 3例后垂直部向上，其中1例呈反“S”形，另2例与主动脉上窦后部共同形成“λ”形，且可见其前上方有深入并紧贴左肺动脉后壁的右肺动脉隐窝，仅有一薄层心包膜分隔，其后方与右主支气管相邻（图6）；冠状位可见中间水平部前分位于左房上部与肺动脉干及左、右肺动脉之间，其腔隙左侧明显宽于右侧，中间水平部位于肺动脉干及左、右肺动脉起始部下方与左心房之间，为斜向右后的腔隙（图3）；横轴位上可见横窦前垂直部／及中间水平部前分在升主动脉与左房之间，并环绕升主动脉（图1）。
图5　矢状位　横窦中央水平部()只发育到左肺动脉中央的下方，
　　前垂直部上方与主动脉上窦后部相通。

图6　矢状位　横窦前垂直部上方直接与
　　主动脉上窦后部相延续（），未见中间水平部及后垂直部发育。

图7　矢状位　横窦前垂直部及中央水平部前分()位于
　　升主动脉后与左心房上部前壁及左肺动脉之间，呈弧线形、人字形、新月形及三角形。
图8　矢状位　横窦后垂直部向上，位于左肺动脉后下方，
　　整个横窦呈反“S”形及“λ”形。
　　2.4　开口于横窦的心包隐窝
　　70%（35例）的标本可见主动脉上窦后部，主动脉上窦后部位于左肺动脉下缘平面以上，与主动脉上窦前部一起环绕升主动脉前、后及右侧壁，与横窦前垂直部／及中间水平部前分相延续，上缘可达主动脉弓近端下缘。90%（45例）可见左肺动脉隐窝，左肺动脉隐窝位于左肺动脉与左上肺静脉之间，其内界为左上腔静脉韧带^［4］，向左开口于左肺动脉与左上肺静脉之间。
　　3　讨论
　　横窦是心包窦中位置最深的一个窦，在解剖标本上可见横窦位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左、右心房及左、右上肺静脉之间，它是由脏层心包与脏层心包反折形成。
　　3.1　横窦的变异
　　横窦变异较大。横窦前垂直部及中间水平部前分几乎存在于每个人，而横窦中间水平部后分、后垂直部及主动脉上隐窝后部则有很大变异^［5］，三者可以不同组合方式存在。矢状位主要形态有以下几种类型：56%与主动脉上窦后部形成“r”形，28%呈弧线形或新月形、12%呈“人”字形或三角形，4%标本前垂直部与主动脉上窦后部直接延续，无中间水平部，前垂直部与主动脉上窦后部连成线样。几乎所有标本可见前垂直部及中间水平部前分，24%中间水平部延续到右肺动脉前下方，30%中间水平部延续到右肺动脉下方，16%延续到左肺动脉中点下方后分，26%可见后垂直部，大部分向下，少数向上呈反“S”形、与主动脉上窦后部共同形成“λ”形。且大部分后垂直部紧贴左房上部后方向下，其中16%可见横窦后垂直部与斜窦仅隔一层薄的心包膜，少数贴于右肺动脉后下壁向上，可见其前上方有深入并紧贴右肺动脉后壁的右肺动脉隐窝，仅有一薄层心包膜分隔，此种变异国内外还未见报道。向上的横窦后垂直部应与深入右肺动脉后壁的右肺动脉隐窝区别。横窦后垂直部与横窦中央水平部连续，而右肺动脉隐窝与横窦中央水平部有薄层心包分隔，且由右侧心包从肺动脉干右缘深入至右肺动脉后方。4%标本未见中间水平部。
　　3.2　横窦的范围及界线
　　对横窦包括的范围及界线，目前还没有统一标准。有学者把主动脉上隐窝及左肺动脉隐窝划入横窦，而把横窦前垂直部归为主动脉后下隐窝^［6］。笔者通过对50例标本的观察，提出一个参考的标准。即升主动脉与左、右房上部前壁之间的心包腔为横窦前垂直部，横窦前垂直部环绕升主动脉根部的左、右及后壁，至左、右房室交界处，主动脉上窦可环绕升主动脉的前、后及右侧壁；中间水平部位于左、右房上部与肺动脉干及左、右肺动脉起始部之间，后垂直部位于左房上部后方，是中间水平部向后下的延续，上方及右侧邻近右主支气管，左侧邻近左肺上静脉。Choe 等^［3］及Gray等^［7］都未描述心包横窦两侧界限的明确标志。关于横窦前垂直部的界线，我们认为可以肺动脉干左缘与左心耳上缘的连线为其左界，右心耳的上缘的垂直平面为其右界，右肺动脉前缘为其上界。中间水平部及后垂直部以其周围的心包膜为界。
　　3.3　心包横窦变异的临床意义
　　心包窦及隐窝都是心包腔的一部分，无法把它截然分开。心包横窦的前垂直部及中央水平部前段解剖结构较固定，但横窦的中央水平部中、后段及后垂直部变异较大，而主动脉上隐窝后部有30%的人不发育。故临床直视心脏手术通过横窦阻断升主动脉及肺动脉干时，要注意横窦及主动脉上窦后部的解剖变异，有学者^［8］观察发现横窦右口较左口大，故从右口进入横窦较易，切忌误入上腔静脉后隐窝^［9］及左肺动脉隐窝，以免损伤大血管及心脏。在CT及MRI图像上，可以较好地显示心包横窦^［10］，MRI横轴位上，横窦在升主动脉及肺动脉干与左房之间呈弧线形低信号为前垂直部，呈菱形腔隙或不规则形为前垂直部及中间水平部交界处，与扫描层面有关，易误诊为夹层动脉瘤；冠状位上呈线形、Y字形、梭形或棒槌形低信号，左侧明显增宽，为横窦的中间水平部，易误为左冠状动脉；故横窦应注意与左冠状动脉及夹层动脉瘤等病变鉴别^［7］。
　　赵江民（博士研究生）
　　参考文献
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　　7，赵江民，王　凡，李瑞祥，等. 心包隐窝的MRI所见与解剖对照研究. 临床放射学杂志, 1999，18（10）：591
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(收稿:1999-09-29）