一、诊断  

1、临床表现  

以发病急，长期发热，伴进行性肝脾淋巴结肿大，进行性肝肾功能衰竭，进行性全血细胞减少，进行性全身衰竭为特点，常伴黄疸，出血，可有皮肤损害和浆膜腔积液。  

2、骨髓涂片  

确诊必须找到一定数量的上述的异常细胞，由于骨髓不一定经常受累，且病变常呈灶性分布，因此骨髓1～2次检查阴性不能除外本病，需多次重复检查，国内有人提出胸骨穿刺阳性率高于髂骨(4例髂骨阴性改作胸骨穿刺均呈阳性，又有数例髂骨穿刺涂片异常细胞只占1%，换作胸骨穿刺则异常细胞占有核细胞的8%)。  

3、外周血浓缩涂片检查  

统计305例外周血涂片有152例(49.8%)找到异常细胞，血液浓集后找到异常细胞的机会更高些，血液浓缩涂片可与骨髓涂片相互补充参照。  

目前主要诊断恶组的方法是依靠骨髓穿刺涂片检查，骨髓1次确诊的成功率为69%，骨髓找到“恶组”细胞占有核细胞的2%～78%(其中占2%～20%为77.1%，占72%以上为22.9%)，有人提出通过5次的骨髓穿刺，98%的病例可以诊断，实际上生前未能确诊的仍有10.2%患者，而另有10.3%患者需依靠其他部位的活组织采取病理检查(表4)，关于其他部位活组织采取确诊的成功率：皮肤活检72.7%(24/33)；淋巴结活检63.1%(70/111)；骨髓活检39.7%(27/68)；肝脏活检25%(5/25)，此外有个别作淋巴结穿刺，脾穿刺，心包穿刺，肺穿刺，脑脊液及胸腹水找到“恶组”细胞，浅表淋巴结活检成功率低于皮肤活检是由于“恶组”多侵犯深部淋巴结，而骨髓活检及肝活检只能做辅助诊断是由于“恶组”常呈灶性浸润，穿刺不易抓到。  

总之，关于诊断必须强调临床表现的重要性，国内不少学者同意作者(1973)的观点，即临床怀疑本病又有形态学支持则可初步诊断；临床怀疑而无形态学变化不能排除本病，应反复进行多部位骨髓穿刺(胸骨穿刺阳性率可能较高)及可能的活组织病理检查；有形态学特点但与临床表现不符者，需与反应性及其他组织细胞增生性疾病相鉴别，为确定恶性细胞来源，应作多种细胞化学，免疫标志以及细胞和分子遗传学检查，Ki-30(CD30)阳性，t(2：5)(p23：q35)染色体移位，有融合基因NPM/ALK(p80)者，有助于确定为间变性大细胞淋巴瘤，其他标记物如上皮膜抗原(epithelialmembraneantigen，EMA)和CD25(IL-2受体)也可能阳性。  

二、鉴别诊断  

恶性组织细胞病应与反应性组织细胞增多症，急性白血病，骨髓转移癌，再生障碍性贫血等疾病鉴别。  

本病的临床表现多种多样且无特异性，因此单根据临床表现极易发生误诊，综合国内报道的669例初诊误诊率高达69.4%，国内文献报道的误诊病种多达70多种。

有骨髓的细胞形态学的支持，可以帮助诊断，但是许多非肿瘤性疾病也可引起反应性组织细胞增多，常与本病鉴别。  

1、反应性组织细胞增生的概念  

是指有明显的原发病存在，由于原发病的某些因素的刺激而发生组织细胞增生，待原发病去除，刺激减轻后增生的组织细胞可自然消失，当原发病诊断明确而组织细胞反应性增生程度较轻时，后者易被忽视，但若重症患者，其组织细胞反应强烈，而原发病诊断不明时易误诊为“恶组”，已知某些感染性疾病如结核病，伤寒，布氏杆菌病，疟疾等可引起骨髓组织细胞增多，并有吞噬血细胞现象，过去对组织细胞增生的概念及分类比较混乱，20世纪70年代提出将反应性组织细胞增生分为3类：  

①感染性：继发于感染性疾病，包括上述疾病及肝炎，传染性单细胞增多症等；  

②变态反应性：继发于结缔组织病，药物过敏，皮炎性淋巴结病及某些疫苗接种反应；  

③恶性肿瘤性疾病：在未转移到骨髓时亦可有组织细胞增生。  

20世纪70年代初张之南等通过随访工作，发现原诊断为恶组的部分病例，经过数年之后仍存活，有的发展为典型的类风湿性关节炎；有的以后查出为红斑狼疮；有的发现为迁延型肝炎；有的无任何疾病迹象，重新复习这些病例，过去的临床表现及骨髓细胞形态，结果：临床上发病很像“恶组”，有高热，苍白，肝脾大，全血细胞减少，个别有出血倾向，其中1例当时血压已下降至80/57mmHg，自动出院，大多病情十分凶险，但骨髓细胞形态大都是单核样和淋巴样细胞，个别有异型细胞，但为数不多(不超过1%)，仅有1例数量较多(约20%)，血压下降自动出院，当时并无关节症状，多年后关节明显畸形变形，实为类风湿性关节炎，由此可见，个别反应性组织细胞增生与“恶组”在初期较难鉴别。  

1979年Risdal等报道19例因病毒感染引起组织细胞增生并有吞噬血细胞现象，其中14例发病前曾接受较长时间的免疫抑制剂治疗，病毒检查阳性，称之为病毒相关噬血细胞综合征(virus-associatedhemophagocyticsyndrome，VAHS)，其后发现不仅病毒可引起噬血综合征，很多细菌，真菌，甚至近期输血，肿瘤播散等也可引起，有称感染相关性噬血细胞综合征(infection-associatedhemophagocyticsyndrome)，有称噬血细胞性组织细胞增生症(hematophagichistiocytosis)，此外有称噬血细胞综合征(hematophagicsyndrome)者，都是从骨髓细胞学角度提出的，表现为组织细胞增生并活跃地吞噬各种血细胞。  

已查明许多病原体可引起噬血细胞综合征：  

①病毒，如EB病毒，巨细胞病毒，单纯性疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，腺病毒，微小病毒B19；  

②细菌，如肠道革兰阴性杆菌，流感噬血杆菌，肺炎双球菌链球菌，金黄色葡萄球菌，流产布氏杆菌，肺炎支原体等；  

③伯纳特立克次体；  

④结核分枝杆菌；  

⑤真菌，如荚膜组织胞浆菌，白色念珠菌，新型隐球菌。  

⑥利什曼原虫，噬血细胞综合征的临床表现随原发病的不同而不一，最常见的共同症状为发热，以高热居多，可伴有寒战，盗汗，纳差，体重减轻及肝，脾，淋巴结轻度肿大，部分患者可有出血，皮疹，全血细胞减少，肝功能损害或凝血功能障碍，VAHS尚可有中枢神经系统症状，肺部浸润或肾功能衰竭等多脏器损害症状，VAHS常于病前2～6周有病毒感染症状，虽然噬血细胞综合征本质上属于一种反应性组织细胞增生，如无继发性感染多在l～8周内自然缓解，但在严重病例，其临床过程极似“恶组”，死亡率可高达30%～40%，病情凶险程度几乎难于与“恶组”相区别，如Chen等1991年报道10例台湾儿童由EB病毒引起的爆发性VAHS，临床表现有发热，黄疸，肝脾肿大，全血细胞减少，凝血障碍和肝功能异常，骨髓检查有非典型T淋巴样细胞及少数B免疫母细胞浸润，并有成熟组织细胞增生伴吞噬血细胞现象，最初6例曾诊断为恶组，10例均迅速死亡，从发热到死亡平均生存期为16天，主要死因为凝血功能障碍伴多脏器衰竭和机会致病菌感染，应用血清学鉴定和印迹杂交实验证实为EB病毒急性感染。  

2、反应性组织细胞增生的实验室检查  

(1)外周血细胞有不同程度减少：国内82例反应性组织细胞增生症就诊时已有贫血者占48.4%；全血细胞减少者占14.6%；其余为血小板减少或白细胞减少或三系中2系减少，少数为白细胞增高(7.3%)；外周血涂片见到成熟组织细胞者占17.8%(1%～31%)，国外资料中有贫血，白细胞及血小板减少者分别为9l%，80%和88%。  

(2)骨髓涂片可见组织细胞增多：细胞大都是成熟型或单核样及淋巴样组织细胞，可伴有血细胞被吞噬，个别病例可见少量异常组织细胞或可见到1～2个多核巨细胞，目前认为全血细胞减少不都是组织细胞吞噬血细胞过多所致，而是感染抑制骨髓的结果。  

(3)其他实验室检查：常有血清谷丙转氨酶升高，可有氮质血症，或血胆红素增加，凝血酶原时间延长，低丙种球蛋白血症，血α2球蛋白比例增高，乳酸脱氢酶升高等，VAHS患者血清中病毒抗体滴度可升高，病毒培养可阳性，其他原因的反应性组织细胞增生，可迟早出现原发病的征象及相应的实验检查所见。  

3、恶组与反应性组织细胞增生症的鉴别  

1994年冯云等报道1986～1992年确诊的噬血细胞综合征与“恶组”病各13例的异同。  

可以看出，从临床表现及细胞形态区别有时确有困难，而病原学检查及血清铁蛋白检测对二者鉴别可能有帮助，有认为血清铁蛋白在“恶组”明显高于反应性组织细胞增生症，但亦有报道两病的血清铁蛋白均显著增高，二者并无显著差异，此外，中性粒细胞的碱性磷酸酶(NAP)在“恶组”的阳性率和积分极低，而反应性NAP大多数增高，有认为“恶组”细胞分化差有较多的核分裂象，吞噬血细胞现象较少见，而反应性组织细胞分化较成熟，很少出现分裂象，而吞噬血细胞现象极为明显，我们过去的经验表明：在没有合并明显感染的情况下，可试用肾上腺皮质激素，反应性者用药2～3天体温可渐退并可在短期内停药，虽然有少数患者可再发热，但可有较长间隔，再用药体温仍可退，需视原发病是否已同时治疗而定，我们曾对38例反应性组织细胞增生症进行分析，其中16例原发病不能确定，9例未经特殊治疗体温自然下降，7例口服泼尼松后热退，热退后肝脾及淋巴结缩小，血象及骨髓象逐渐恢复正常，而恶组对肾上腺皮质激素反应差，即使体温有下降，常不能降至正常或下降后短期又上升，且连续应用逐渐失效，有报道有些噬血细胞综合征应用环孢素A(cyclosporinA)有效，需强调的是，骨髓发现有吞噬现象的组织细胞增多应首先排除反应性者，因为多见，约有半数以上的反应性者较易找到原发病，一般反应性组织细胞增多持续时间不长，多次重复骨髓穿刺检查变化较大，消失较快，而恶组一旦骨髓出现异常组织细胞后，重复骨髓穿刺异常细胞会逐渐增多。