一、绝经后出血
首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降,如Knitis等报道,40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60~80%,70年代隆至25~40%,80年代又降至6~7%,国内苏应宽等报道,60年代恶性疾病占76.2%,内膜癌占恶性病12.9%.80年代末报道,恶性病症占22.7%,而内膜癌占恶性病例的45.5%,宫颈癌占43.6%,郑英等报道,恶性疾病占24.9%(良性占73.3%),居绝经后出血的第2位,从绝经年限看,绝经5年占14%,绝经5~15年者占68.3%,可见,在恶性肿瘤中随年代的进展,子宫内膜癌有上升的趋势,黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌,绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比,出血量可能很少,出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显,所以应仔细做妇科检查,查清阴道,宫颈,子宫体,附件有无异常情况存在,由于可能有两种以上病变同时存在,如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌,所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查,除细胞学检查外,分段诊刮是不可缺少的诊查步骤,因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%,国内程维雅报道,10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜,其中内膜癌占11.4%(51例),罗启东等报道为8.7%,文献报道为1.7~46.6%不等,一般均在15%以下。
二、功能失调性子宫出血
更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗,子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女,山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者,年仅26岁,月经过多3年,按功能性子宫出血治疗无效,最后诊刮证实为子宫内膜癌,所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2~3个月无效者,也应进行诊刮辨明情况。
三、子宫内膜不典型增生
多见于生育年龄妇女,子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别,通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,细胞分化较好,或可见鳞状上皮化生,肥浆染荷花色,无坏死浸润等表现,而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,染色质增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象,而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别:
1、不典型增生者常常有完整的表面上皮,而腺癌则没有,故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌,此外,内膜腺癌常有坏死出血现象;
2、药物治疗反应不同,不典型增生者,用药剂量偏小即奏效较慢,持续性长,一旦停药可能很快复发;
3、年龄:年轻者多考虑不典型增生,挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。
四,子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉
多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似,但通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。
五、子宫颈管癌
与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多,如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈,如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大,日本Okudaira等指出,在浸润性宫颈腺癌组织中,癌胚抗原(CEA)的阳性表达率很高,因此,作CEA免疫组织染色,有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。
六、原发性输卵管癌
阴道排液,阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似,而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物,有别于内膜癌,如包块小而触诊不表者,可通过腹腔镜检查确诊。
七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
常表现为阴道排出脓液,血性或脓血性排液,子宫多增大变软,通过B起检查而后扩张宫癌组织,只见炎性浸润组织,子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。
八、老年性阴道炎
主要表现为血性白带,检查时可见阴道黏膜变薄,充血或有出血点,分泌物增加等表现,治疗后可好转,必要时可先作抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。
九、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
有月经过多或经期延长症状,可行B型超声检查,宫腔镜及分段诊刮确定诊断。
绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状,故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病鉴别,妇科检查应排除外阴,阴道,宫颈出血及由损伤感染等引起出血及排液,应注意子宫大小,形状,活动度,质地软硬,子宫颈,宫旁组织软硬度有无变化,对附件有无包块及增厚等均应有仔细全面检查。
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