展开

一、胃食管返流病

GERD的临床表现多样，轻重不一，主要表现如下：

（一）食管症状

1.典型症状：烧心和反流是本病最常见和最典型的症状。

2.非典型症状：胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。

（二）食管外症状

由反流物剌激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。

二、食管癌

（一）早期症状

早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针剌样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状。

（二）中晚期症状

1.进行性咽下困难；2.食物反流；3.咽下疼痛；4.其他症状：长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现,如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管痿、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。

（三）体征

早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝等。

三、胃炎

（一）急性胃炎：常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振等；重症可有呕血、黑粪、脱水、酸中毒或休克；轻症患者可无症状，仅在胃镜检査时发现。门静脉高压性胃病应有门静脉高压或慢性肝病的症状和体征。

（二）慢性胃炎：大多数患者无明显症状。可表现为中上腹不适、饱胀、饨痛、烧灼痛等，也可呈食欲不振、暖气、泛酸、恶心等消化不良症状。体征多不明显，有时上腹轻压痛。恶性贫血者常有全身衰弱、疲软、可出现明显的厌食、体重减轻、贫血，一般消化道症状较少。

四、消化性溃疡

（一）症状

上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关，常具有下列特点：

①慢性过程，病史可达数年或十余年；

②周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；

③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛；

④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例无上述典型的疼痛，仅表现腹胀、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。

（二）体征

发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。

（三）特殊溃疡

1.复合溃疡

指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高。复合溃疡中的胃溃疡较单独的胃溃疡癌变率低。

2.幽门管溃疡

餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

3.球后溃疡

指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎。

4.巨大溃疡

指直径＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年患者。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部。巨大胃溃疡并不一定都是恶性的。

5.老年人溃疡

临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，易误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。

6.儿童期溃疡

主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的増长，溃疡的表现与成年人相近。

7.无症状性溃疡

这些患者无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见。

8.难治性溃疡

经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者。可能的因素有：

①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等；

②穿透性溃疡；

③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤；

④某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低；

⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿痛；

⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等，处理的关键在于找准原因。

五、胃癌

（一）症状

早期胃癌多无症状，部分患者可有消化不良症状。进展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。

胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪，继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和（或）发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。

（二）体征

早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疸，甚至出现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏増大。有远处淋巴结转移时或可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及肿块。

六、功能性胃肠病

（一）功能性消化不良

主要症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、暖气、食欲不振、恶心等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，呈持续性或反复发作，许多患者有饮食、精神等诱发因素。

上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛，亦可无规律性，部分患者表现为上腹灼热感。餐后饱胀和早饱常与进食密切相关。

餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感；早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。

不少患者同时伴有失眺、焦虑、抑部、头痛、注意力不集中等精神症状。

（二）肠易激综合征

起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变。

几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛或腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。极少有睡眠中痛醒者。

腹泻型IBS常排便较急，粪便呈糊状或稀水样，一般每日3~5次左右，少数严重发作期可达十余次，可带有黏液，但无脓血。部分患者腹泻与便秘交替发生。便秘型IBS常有排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。常伴腹胀、排便不净感，部分患者同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。

一般无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

七、胃结石

胃石形成后，大多数病人有上腹不适、胀满、恶心或疼痛感；有些病人有类似慢性胃炎的症状，如食欲不振，消化不良，上腹部胀，钝痛，反酸，烧心；部分病人可合并胃溃疡；1/3胃柿石病人，可在上腹部触及活动的质硬包块。

巨大的胃结石占据胃的容积，有的患者在上腹部可扪及活动性、光滑的坚实块物，由于减少了进食量，可引起体重下降，营养不良甚至死亡。胃结石也可排入小肠，大的结石由于堵塞肠腔，可引起肠梗阻，最常见的阻塞部位是回肠。

八、胃息肉

胃石形成后，大多数病人有上腹不适、胀满、恶心或疼痛感；有些病人有类似慢性胃炎的症状，如食欲不振，消化不良，上腹部胀，钝痛，反酸，烧心；部分病人可合并胃溃疡；1/3胃柿石病人，可在上腹部触及活动的质硬包块。

巨大的胃结石占据胃的容积，有的患者在上腹部可扪及活动性、光滑的坚实块物，由于减少了进食量，可引起体重下降，营养不良甚至死亡。胃结石也可排入小肠，大的结石由于堵塞肠腔，可引起肠梗阻，最常见的阻塞部位是回肠。

九、幽门梗阻

一般患者都有较长溃疡病史，随病变的进展，胃痛渐加重，并有嗳气、反胃等症状。患者往往因胃胀而厌食，抗酸药亦渐无效。胃逐渐扩张，上腹部饱满，并有移动性包块。由于呕吐次数增加，脱水日见严重，体重下降。患者头痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出现虚脱。由于胃液丢失过多，可发生手足搐搦，甚至惊厥。尿量日渐减少，最后可发生昏迷。

体征：消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性，可出现维生素缺乏征象，口唇干，舌干有苔，眼球内陷。上腹膨胀显著，能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音、振水音明显。能听到气过水声，但很稀少。沃斯特克氏征（Chvostek征）和陶瑟征（Trousseau征）阳性。