展开 诊断性胸腔穿刺和胸水检查
对明确积液性质及病因诊断均至关重要,大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液 检查。
1、外观和气味 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重小于l.016到l.018。渗出液多呈草黄色稍 混浊，易有凝块，比重>1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。 乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为 曲霉感染。黄绿色胸水见于RA。厌氧菌感染胸水常有臭味。
2、细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数 常少于100xl06/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500x106/Lo脓胸时 白细胞多达10x109/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性 或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸粒细胞常增多。胸水中红细胞超过5xlO9/L时，可 呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。红细胞超过100x109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。红细胞压积〉外周血压积50%以上时为血胸。
恶性胸水中约有40% ~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本 有凝块应固定及切片行组织学检查。胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核 深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点,应注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形,易误认 为肿瘤细胞。结核性胸水中间皮细胞比例常低于5%。
3、pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6。pH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液;如pHv
7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。
正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；脓胸、 RA明显降低,SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可<3. 3mmol/Lo若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。
4、病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸积液沉淀后作结核菌培 养，阳性率仅20% ,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
5、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高(>30g/L),胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量 较低(<30g/L),以白蛋白为主，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。
6、类脂 乳糜胸水呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹III染成红色，甘油三酯含量〉 1.24mmol/L,胆固醇不高,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸水呈 淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)，胆固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常。多见于陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化和RA胸腔积液等。
7、酶 渗出液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高，大于200U/L,且胸水/血清LDH比值大于0.6。LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿 .瘤或并发细菌感染。淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难,可能掩盖其腹部症状，此时 胸水淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断,如唾液型淀粉 j酶升高而非食管破裂所致，则恶性肿瘤可能性极大。
8、免疫学检查 结核性胸膜炎胸水中）干扰素增高，其敏感性和特异性高。SLE和RA引 起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。SLE胸水中抗核抗体（ANA） 滴度可达1 ： 160以上。RA胸水中类风湿因子>1 :320。
9、肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。若胸水 CEA升高或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水。近年还开展许多肿瘤标志物检测，如糖链肿 瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶、间皮素等,可作为诊断的参考。联合检测 多种标志物,可提高阳性检出率。