膀胱癌的治疗取决于肿瘤侵入膀胱壁的深度。

膀胱癌的治疗策略包括：

*非肌肉侵入性：经尿道膀胱切除术（TURBT），有或没有膀胱内化疗或免疫疗法

*肌肉侵入

·II / IIIA期：行根治性膀胱切除术加新辅助化疗（多模式治疗，首选）或经尿道化学放化疗（三模式治疗，高度选择的人）或部分膀胱切除术加新辅助化疗（高度选择的人）

·IIIB / IVA期：基于顺铂的化疗，然后根治性膀胱切除术或化学放疗或根据治疗反应进行观察

·IVB期（局部晚期；不可切除的肿瘤）：姑息放疗

*转移性疾病：基于顺铂的化疗

*转移性疾病但不适合基于顺铂的化学疗法：基于卡铂的化学疗法

*化疗禁忌症的转移性疾病：如果程序性死亡配体1（PD L1）阳性，则检查点抑制剂

*膀胱鳞状细胞癌或腺癌：根治性膀胱切除术

非肌肉侵入性

经尿道切除术

非肌肉浸润性膀胱癌（那些未进入膀胱肌层的膀胱癌）可以使用附在膀胱镜上的电灼设备（在这种情况下称为电切镜）“刮掉” 。该过程称为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），主要用于病理分期。在非肌肉浸润性膀胱癌的情况下，TURBT本身就是治疗方法，但在肌肉浸润性癌症的情况下，该程序不足以进行最终治疗。此外，蓝光膀胱镜检查建议在初始TURBT时使用光学成像剂己氨基乙酰丙酸酯（HAL）来增加病变检测（尤其是原位癌）并改善切除质量，从而减少复发。如果有不完全切除的证据或标本中没有肌肉（无法确定其肌肉浸润性），则评估切除的质量非常重要，因此强烈建议再次使用TURBT。此外，将近一半的非侵入性疾病高发患者在原发性TURBT后残留肿瘤，在这种情况下，第二次TURBT对于避免分期不足很重要。此时，建议将人们分为风险组。下表列出了不同风险组的治疗和监测。

药物治疗（化学疗法）

在非肌肉浸润性疾病中，在原发性TURBT后单次向膀胱内滴注化学疗法已显示出将复发率降低35％的优势。可用于该目的的药物是丝裂霉素C（MMC），表柔比星，吡柔比星和吉西他滨。术后化疗应在TURBT后的最初几个小时内滴注。随着时间的流逝，已知残留的肿瘤细胞牢固地粘附并被细胞外基质覆盖，这降低了滴注的功效。最常见的副作用是化学性膀胱炎和皮肤刺激。如果怀疑在TURBT期间发生膀胱穿孔，则不应将化学疗法注入膀胱，因为已知由于药物外渗会发生严重的不良事件。研究表明，通过使用设备辅助化学疗法可以提高化学疗法的疗效。这些技术使用不同的机制来促进直接注入膀胱的化疗药物的吸收和作用。电动药物管理（EMDA）是另一种技术，它在手术切除肿瘤后使用电流来增强药物吸收。另一种技术，热疗，使用射频能量直接加热膀胱壁，它与化学疗法（化学高热）一起发挥协同作用，从而增强彼此杀死肿瘤细胞的能力。

其它免疫疗法

免疫疗法通过卡介苗（BCG）输送到膀胱中也被用来治疗和预防NMIBC（非肌层浸润性膀胱癌）的复发。卡介苗是一种抗结核疫苗，由减毒（弱化）的活牛结核杆菌牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）制备而成，已在人体内失去了毒性。在这一阶段，卡介苗免疫疗法对多达2/3的病例有效，并且在随机试验中已证明优于标准化疗。BCG预防复发的确切机制尚不清楚。但是，已经表明细菌被癌细胞吸收。这些细胞在膀胱中的感染可能会触发局部免疫反应，从而清除残留的癌细胞。

卡介苗治疗的副作用包括膀胱炎，前列腺炎，附睾睾丸炎，龟头炎，输尿管梗阻，膀胱收缩，分支杆菌性骨髓炎，反应性关节炎，分支杆菌性肺炎，肉芽肿性肝炎， 肉芽肿性肾炎，间质性肾炎，感染性血管炎和播散性血管炎。

因卡介苗引起的局部感染（即前列腺炎，附睾睾丸炎，龟头炎）应采用三重结核病治疗，其中一种为氟喹诺酮类药物治疗3至6个月。对于全身感染的患者，应停止卡介苗治疗，并应开始至少6个月的抗结核多药治疗。可用于该治疗的药物为INH，利福平，乙胺丁醇，氟喹诺酮类，克拉霉素，氨基糖苷类和强力霉素。卡介苗菌株对吡嗪酰胺不敏感，因此不应作为抗结核治疗的一部分。

肌肉侵入性

膀胱切除术

未经治疗的非肌肉浸润性肿瘤可能会逐渐开始浸润膀胱的肌壁（肌肉浸润性膀胱癌）。浸润膀胱壁的肿瘤需要进行更多的根治性手术，将部分（部分膀胱切除术）或全部（根治性膀胱切除术）的膀胱切除（膀胱切除术），并将尿流转移到孤立的肠（中（称为回肠导管或造口术））。在某些情况下，熟练的外科医生可以从一部分肠组织中创建替代膀胱（新膀胱），但这在很大程度上取决于人的喜好，人的年龄，肾功能和疾病部位。双侧骨盆淋巴结清扫术应伴有根治性膀胱切除术。

即使在手术切除膀胱后，由于微转移，仍有50％的肌肉浸润性疾病（T2-T4）在两年内发展成转移性疾病。在这种情况下，新辅助化疗（主要治疗前的化学疗法，即手术）已显示5年总生存率从45％增加到50％，绝对生存率提高5％。目前，用于新辅助化疗的两种最常用的化疗方案是铂类药物。甲氨蝶呤，长春碱，阿霉素，顺铂（MVAC）和吉西他滨与顺铂（GC）。其他方案包括剂量密集型MVAC（DDMVC）和顺铂，甲氨蝶呤和长春碱（CMV）。尽管尚未确定最佳方案，但新辅助治疗的首选方案是MVAC。

辅助化疗（主要治疗后的化学治疗）的作用仅限于患有高级别肿瘤（pT3 / T4和/或N +）且尚未接受新辅助治疗的患者。[120]辅助放射疗法在膀胱癌的治疗中未显示任何优势。

三联疗法（替代疗法）

在某些人中，放射线和化学疗法（化学放射线）结合经尿道（内镜）膀胱肿瘤切除术可以作为替代方案。

在替代疗法治疗中，进行最大TURBT，然后进行化学放射治疗。使用由顺铂或5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C组成的放射增敏化疗方案。放射治疗是通过外部豆类放射疗法（EBRT）进行的，目标治疗剂量为64-66 Gy。进展或复发的监测应借助CT扫描，膀胱镜检查和尿液细胞学检查进行。化学放疗的副作用包括恶心，呕吐，食欲不振，脱发，口疮，腹泻，便秘，增加感染和出血及疲劳的风险。

在三联疗法失败的人中，如果存在肌肉浸润性或复发性肿瘤，则考虑进行根治性膀胱切除术。约有25％至30％的治疗失败，并接受了根治性膀胱切除术。非肌肉浸润性疾病治疗失败后，建议进行膀胱内治疗的TURBT。

膀胱部分切除术

对于在可以获得干净手术边缘的区域内没有原位癌的孤立性肿瘤患者，可以考虑行膀胱部分切除加淋巴结切除术。包括部分膀胱切除术在内的治疗计划应伴新辅助化疗。对于膀胱脐尿管腺癌患者，可以考虑行部分膀胱切除术，包括脐尿管韧带和脐部的整体切除。

转移性癌

一线治疗

含顺铂的联合化疗是治疗转移性膀胱癌的标准。治疗前评估接受顺铂化疗的适宜性。有下列情形之一的，视为不合格：

·肌酐清除率<60毫升/分钟

·听力损失≥2级

·2级以上神经病变

·纽约心脏协会三级心力衰竭

被认为合适的人接受铂类药物；甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂（MVAC）或吉西他滨和顺铂（GC）。替代方案包括紫杉醇联合吉西他滨和顺铂（PCG，三重疗法）和顺铂、甲氨蝶呤和长春花碱（CMV）。以顺铂为基础的联合治疗的有效率在39-65%之间，12-35人完全有效率。如果与粒细胞集落刺激因子联合使用，MVAC具有更好的耐受性，该方案被称为剂量密集型MVAC方案（DDMVAC）。这种结合已经证明可以降低所有原因的死亡率。MVAC制度具有侵略性。发热性中性粒细胞减少症（白细胞减少引起的发热）发生率为10%至14%，中毒致死率约为3%至4%。MVAC常见的副作用包括骨髓抑制、白细胞减少引起的发热、败血症、粘膜炎和恶心呕吐。相比之下，GC显示中性粒细胞减少性败血症和3/4级粘膜炎的发生率低于MVAC。已作出努力，通过以卡铂为基础的化疗取代顺铂，提高对顺铂方案的耐受性。然而，顺铂为主的治疗在获得全面和完全的疗效方面优于卡铂为主的化疗。然而，近一半的转移性疾病患者“不适合”顺铂治疗。在这些患者中，卡铂和吉西他滨（GemCarbo）联合应用可作为一线化疗。在没有资格接受任何铂类化疗且有PD-L1表达的人群中，可以使用阿替唑仑单抗和彭布罗珠单抗。

骨转移患者应接受双膦酸盐或脱氮治疗，以预防与骨骼相关的事件（如骨折、脊髓压迫、骨痛）。

二线治疗

对铂类化疗后难治或进展的膀胱癌可采用二线化疗或免疫治疗。

最常用的二线化疗是单药紫杉醇方案（紫杉醇、nab紫杉醇和多西紫杉醇）。其他单剂方案包括长春花碱、第三代长春花生物碱（欧洲批准）、吉西他滨、培美曲塞、奥沙利铂和异环磷酰胺。长春花碱的副作用包括中性粒细胞减少、便秘、疲劳和贫血，并且限制了其作为二线药物的使用。5%-20%的人对二线化疗有反应。二线化疗的中位无进展生存期为3-4个月。

在有成纤维细胞生长因子受体（FGFR）突变和以铂为基础的化疗失败的人群中，可以使用erdafitinib。埃尔达非替尼在这些患者中显示出40%的应答率。美国已经批准了五种免疫治疗药物用于转移性膀胱癌。它们通过抑制程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）或程序性细胞死亡配体1（PD-L1）发挥作用。彭布罗利珠单抗和nivolumab是程序性细胞死亡配体1（PD-1）的抑制剂。阿维鲁单抗、阿替唑单抗和杜瓦卢单抗是PD-L1的抑制剂。