国内首见球毛壳菌所致暗色丝孢霉病
中华皮肤科杂志 1998年第5期第31卷 论 著
作者：王家俊　章强强　李莉　冯文莉
单位：200040上海华山医院皮肤科真菌室(王家俊　章强强　李莉)；山西医科大学第二附属医院(冯文莉)
关键词：球毛壳菌；暗色丝孢霉病；甲真菌病
　　【摘要】　报告一例由球毛壳菌所致的皮肤和甲暗色丝孢霉病。患者男性，13岁，江苏农民。主诉面部、四肢、掌跖、臀部出现暗红色结节、斑块伴溃疡和结蛎壳样厚痂5年。组织病理显示为慢性肉芽肿样反应，见大量淡棕色分枝分隔的菌丝。损害中分离出的真菌25℃和37℃生长良好。菌落灰褐色，有大量棕黑色子囊壳。根据子囊壳、顶生附属丝、侧生附属丝和子囊孢子形态学特点本菌被定为球毛壳菌。
[-hzh-] 　　Phaeohyphomycosis Caused by Chaetomium Glo bosum: First Case Report in China　　Wang Jiajun, Zhang Qiangqia n g, Li Li, et al. Department of Dermatology, Huashan Hostpital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040
　　 　　【Abstract】　A 13-year-old male farmer suffered from cutaneous and na il phaeohyphomycosis for five years is reported in this paper. The lesions were dull red, nodules and well-defined pl aques with ulcerations, mainly on the face, extremities, palmar and plantar surf aces and buttocks. Some of them were covered with thick greyish-black crusts. G ene ral examination did not reveal abnormal findings except the skin lesions. Histo pathology showed granulomatous response with numerous light brown septate branch ing hyphae. The colonies were greyish-brown on SDA and PDA at 25℃ and 37℃ wit h b rownish-black ascomata. The ioslated strain was identified as Chaetomiu m g lobosum based on the morphological features of ascomata, ascomal hairs a nd ascospores.
　　【Key words】　Chaetomium globosum　Phaeohyphomycosis　Onychomycosis
　　毛壳菌属(Chaetomium SPP)约有100种，广泛分布于自然界。易从土壤、植物残体、农作物种子、林木、橡胶、皮革、草食或杂食动物及鸟类粪便中分离到。多数毛壳菌含有较强的纤维素酶，有些能产生真菌毒素^［1］。只有少数种能引起人类的感染称为暗色丝孢霉病。现将1997年5月我们所见的一例报道如下。
　　临床资料
　　患者男，13岁，江苏东海县农民。于1992年发现左肘伸侧皮肤上出现一直径约1cm淡红色椭圆形斑，上覆少量银白色鳞屑，微痒。患者不能忆及外伤史。此后皮肤隆起扩大并向四周蔓延。3年后四肢及面部均有损害分布。此期间曾使用了多种外用药物未奏效，损害不断增多至今。检查见患者发育正常，行动应对自如，全身一般情况良好。就诊时所带病历显示就诊前血尿常规、肝功能正常，心肺未见异常，未发现其他明显器质性病变。
　　皮肤科检查：损害多集中于面部，包括眼睑、耳廓、鼻尖、下唇(图1)以及四肢、掌跖、臀部和包皮。损害数目较多，但单个损害鲜有＞5cm者。另外各有一指趾甲板形态和色泽异常。与上述部位相比，躯干部损害较稀疏。皮损似多分布于易于搔抓之处。皮损表现为暗红色结节及边缘清楚的斑块，表面覆有少量紧密粘着的白色鳞屑。有些损害表面呈疣状，尤其是位于掌跖部位的损害表面有许多黑点。部分损害表面有溃疡并结灰黑色蛎壳样厚痂(图2)，有强烈的腐臭味。左手食指和左足大拇指根部破坏，色泽污秽，左手食指甲板呈钩状。
　　 　　图1　患儿面部损害　　　　　　　图2　患儿腿部皮损
　　治疗经过：该患者家境贫寒，承蒙西安杨森制药有限公司无偿提供伊曲康唑治疗。开始0.2g每日1次，连续2个月后皮损未见明显好转。改为0.3g每日1次，1个月后，皮损开始消退。现正在继续治疗和随访中。
　　组织病理
　　先后取材3次4处标本(两下肢、手臂、臀部)病变组织常规切除并经HE和PAS染色后检查。HE染色显示表皮角化过度伴角化不全，皮肤呈慢性肉芽肿性改变；有淋巴细胞、上皮样细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞和多核巨细胞浸润；表皮及真皮内有淡棕色分枝分隔的菌丝，量多，部分呈“孢子样”，有些菌丝位于多核巨细胞内。PAS染色见大量分枝分隔的菌丝(图3)。
　　图3　病变组织病理片中见菌丝
　　真菌学检查
　　连续多次取皮损刮取物加KOH后直接镜检均见大量分枝分隔的菌丝，多数无色，少数淡棕色。甲屑直接镜检见淡棕色分枝分隔的菌丝。连续多次皮损刮取物(48份/64份)、甲屑及3次活检取4处组织标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂上，置25℃和37℃培养，3天后均有同一菌落生长。菌落开始为白色绒毛状，约10天后全菌落变为灰褐色。约2周左右菌落表面出现黑色颗粒，背面呈琥珀色。马玲薯葡萄糖琼脂(PDA)室温培养3天后有菌落生长，灰色绒毛状。约10天左右菌落表面呈灰褐色并出现大量黑色小颗粒，背面琥珀色(图4)。两种培养基上菌落生长37℃均优于25℃。
　　图4　菌落形态(25℃)
　　挑取菌落镜检见分枝分隔的菌丝及大量结节状菌丝。肉眼所见小黑点为子囊壳，镜下呈深棕至黑色，球形、近球形或卵圆形，不分隔，约200～300μm×200～280μm大小，外有浓密的棕色附属丝。附属丝有二类：顶生附属丝棕色，分隔不分枝，波状弯曲，顶端渐细近于直并趋向无色透明，无明显弯钩，约700μm长，表面粗糙。侧生附属丝直或微曲，棕色，表面粗糙，末端渐尖，约200μm长。子囊棍棒状，透明，10～65μm×13～15μm，内含8个不规则排列的子囊孢子(图5)。子囊孢子棕色，厚壁，柠檬形，9～12μm×6～9μm，两端略尖，数目多，顶端具一芽孔(germination pore)，子囊孢子内含折光的小体(图6)。
　　　　 　　图5　棍棒状子囊内含8个小囊孢子(×200)　　　图6　小囊孢子形态
　　根据以上特征，该菌鉴定为球毛壳菌(Chaetomium globosum Kunze ex Fre)^［2］。经上海医科大学图书馆联机检索，该病例为我国首见的由球毛壳菌所致的皮肤暗色丝孢霉病。
　　讨　论
　　球毛壳菌是常见的腐霉菌，这类真菌在我们周围的环境中虽然分布广泛，却罕见由此而引起的人类感染尤其是深部感染。说明人体对球毛壳菌有较强的免疫力及此类真菌只有极低的毒性。到1997年止，文献中只记载了大约10例人类的球毛壳菌感染，而且大多为甲真菌病^［3～5］。Costa等^［6］于1988年所报道的一例皮肤暗色丝孢霉病，未发现患者有免疫缺陷。皮肤损害表现为丘疹、结节和结痂，与我们所见的病例十分相似，但病程仅持续了45天，损害也仅局限于患者右前臂，而我们的病例病程5年，且损害广泛。该患者仅使用局部外用药即治愈了皮肤损害。
　　球毛壳菌所致的甲真菌病，文献上仅报道了10例左右。据推测实际上应远远不止这个数字。困难之处在于如何辨别从甲标本中分离出来的球毛壳菌是污染菌还是真正的病原菌。除临床表现外，要直接镜检阳性，应连续至少三次培养均为同一菌种并应配以甲板的组织病理检查，应在甲板中发现棕色的菌丝才能确定为病原菌。应该指出的是，球毛壳菌菌丝在甲板中的颜色，也就是甲屑直接镜检所见的菌丝颜色，文献中所报道的并不一致。Stiller等^［5］所见镜下甲屑中的球毛壳菌的菌丝是无色的，而我们所见与Costa等^［6］和Naidu等^［4］所见相同，菌丝为淡棕色的。据推测此种情形可能与暗色柱顶孢和无色柱顶孢两者之间的关系相似。无色柱顶孢是暗色柱顶孢的突变，两者形态相同，所引起的感染相同，但前者无色，后者却有黑色色素。
　　参考文献
　　1魏景超.真菌鉴定手册.上海:上海科技出版社,1979.196.
　　2 Hoog GS de, Guarro J. Atlas of Clinical Fungi. Centraalbureau voor Schi mmelcultures: Universitat Rovirai virgili, 1995.282-287.
　　3 Annadi V, John TJ, Walter A, et al. Cerebral Phaeohyphomycosis caused b y Chaetomium globosum in a renal transplant recipient. J Clin Microl, 19 89,27∶2226-2229.
　　4 Naidu J, Singh SM, Pouranik M. Onychomycosis caused by Chaetomi um globosum Kunze. Mycopathologia, 1991,113∶31-34.
　　5 Stiller MJ, Rosenthal S, Summerbell RC. Onychomycosis of the toenails c uase by Chaetomium globosum. J Am Acad Dermatol, 1992,26∶775-776.
　　6 Costa AR, Porto E, Lacaz CS, et al. Cutaneous and ungual phaeohyphomyco sis caused by species of Chaetomium kunze (1817) ex Fresenius, 1 829. J Med Vet Mycol, 1988,26∶261-268.