痤疮有许多不同的治疗方法。这些包括α-羟基酸,抗雄激素药物,抗生素,抗脂溢性药物,壬二酸,过氧化苯甲酰,激素治疗,角质分解肥皂,烟酰胺,类维生素A和水杨酸。痤疮的治疗至少以四种不同的方式起作用,包括:减少炎症,荷尔蒙操纵,杀死痤疮丙酸杆菌以及使毛孔中皮肤细胞脱落和皮脂分泌正常化以防止堵塞。典型的治疗包括局部疗法,例如抗生素,过氧化苯甲酰和类维生素A,以及全身疗法,包括抗生素,激素药和口服类维生素A。
一线治疗寻常痤疮的推荐治疗方法包括局部类维生素A,过氧化苯甲酰和局部或口服抗生素。诸如光疗和激光疗法之类的程序并非一线治疗,由于成本高昂且证据有限,因此通常仅起到附加作用。蓝光疗法的益处尚不清楚。痤疮的药物针对粉刺形成的早期阶段,通常对可见的皮肤病变无效;痤疮通常在开始治疗后的八到十二周内好转。
皮肤护理
通常,建议痤疮患者每天清洗受感染的皮肤两次以上。在敏感和易长粉刺的皮肤上使用无香料保湿剂可以减少刺激。痤疮药物引起的皮肤刺激通常在使用后两周达到高峰,并随着持续使用而趋于改善。皮肤科医生建议使用专门说非粉刺,无油且不会堵塞毛孔的化妆品。
饮食
皮肤科医生还建议低糖饮食作为改善痤疮的一种方法。截至2014年,现有证据不足以为此目的使用牛奶限制。
药物
过氧化苯甲酰
过氧化苯甲酰(BPO)是轻度和中度痤疮的一线治疗药物,因为它的功效和轻度的副作用(主要是刺激皮肤)。在皮肤毛囊中,过氧化苯甲酰通过形成氧自由基和苯甲酸来氧化其蛋白,从而杀死痤疮丙酸杆菌。这些自由基可能会干扰细菌的代谢和制造蛋白质的能力。此外,过氧化苯甲酰在分解粉刺和抑制炎症方面具有中等效力。组合产品使用过氧化苯甲酰和局部抗生素或类维生素A,例如过氧化苯甲酰/克林霉素和过氧化苯甲酰/阿达帕林。
副作用包括增加皮肤的光敏性,干燥,发红和偶尔脱皮。在治疗过程中经常建议使用防晒霜,以防止晒伤。在治疗痤疮中,较低浓度的过氧化苯甲酰与较高浓度一样有效,但副作用较小。与抗生素不同,过氧化苯甲酰似乎不会产生细菌抗生素抗性。
类维生素A
类维生素A是减少炎症,使卵泡细胞生命周期正常化和减少皮脂产生的药物。它们在结构上与维生素A有关。研究表明,皮肤科医生和初级保健医生对痤疮的处方不足。类维生素A似乎会影响卵泡内膜的细胞生命周期。这有助于防止毛囊内的皮肤细胞积聚,从而造成堵塞。它们是一线痤疮治疗,特别适合深色皮肤的人。已知类维生素A可导致炎症后色素沉着的更快改善。
局部类视黄醇包括阿达帕林,异维A酸,视黄醇,他扎罗汀,三氟丁烯和维甲酸。它们通常会导致初期痤疮发作和面部潮红,并可能引起严重的皮肤刺激。一般来说,类视黄醇会增加皮肤对阳光的敏感性,因此建议在晚上使用。维甲酸是局部类视黄醇中最便宜的,并且对皮肤刺激性最高,而阿达帕林的刺激性最小,但成本却高得多。大多数维甲酸制剂与过氧化苯甲酰不相容。他扎罗汀是最有效和最昂贵的局部类视黄醇,但耐受性较差。视黄醇是一种维生素A,具有相似但较温和的作用,并且存在于许多非处方保湿剂和其他局部用产品中。
异维A酸是一种口服类维生素A,对严重的结节性痤疮和顽固的其他治疗方法均有效的痤疮非常有效。通常使用一到两个月即可看到改善。口服异维A酸4-6个月后,痤疮通常可以完全溶解或温和得多。单轮治疗后,约80%的人报告有改善,超过50%的人报告完全缓解。大约20%的人需要第二疗程。
有人担心异维A酸与不良反应有关,例如抑郁,自杀和贫血。没有明确的证据支持其中一些主张。在一些研究中发现异维A酸在减少痤疮病变方面优于抗生素或安慰剂。但是,一项2018年的比较比较了抗生素与异维A酸治疗后的炎症病变,发现没有差异。使用异维A酸的不良事件发生率约为两倍,尽管这些大多与干燥有关。最终没有发现自杀或抑郁的风险增加。
由于已知对怀孕有害,医务部门严格规范异维A酸在育龄妇女中的使用。为了使这样的妇女被认为是异维A酸的候选人,她必须具有确定的阴性妊娠试验并使用有效的节育方法。2008年,美国启动了iPLEDGE计划,以防止在怀孕期间使用异维A酸。iPledge要求妇女在异维A酸治疗开始前一个月和此后一个月至少接受两个阴性妊娠试验,并使用两种类型的节育措施。iPledge计划的有效性是有争议的,因为持续存在避孕措施不遵守的情况。
抗生素
人们可能会在皮肤上使用抗生素或通过口腔服用抗生素来治疗痤疮。它们通过杀死痤疮丙酸杆菌和减少炎症来起作用。痤疮广泛使用抗生素已导致全球耐药性痤疮丙酸杆菌菌株的比率较高。特别是,痤疮丙酸杆菌现在对大环内酯类抗生素(例如局部红霉素)的耐药性越来越高。因此,皮肤科医生更喜欢将抗生素作为联合治疗的一部分,而不是单独使用。
常用的抗生素,无论是应用于皮肤还是口服,都包括克林霉素,红霉素,甲硝唑,磺乙酰胺和四环素(例如强力霉素或米诺环素)。强力霉素每天40毫克(低剂量)似乎与每天100毫克具有相似的功效,并且胃肠道副作用较小。应用于皮肤的抗生素通常用于轻度至中度严重的痤疮。口服抗生素通常比局部抗生素更有效,并且比局部应用能更快地解决炎症性痤疮病变。不建议将局部和口服抗生素一起使用。
建议口服抗生素不超过三个月,因为超过此持续时间的抗生素疗程会与抗生素耐药性的发展相关,并且在较短持续时间内没有明显的益处。此外,如果需要三个月以上的长期口服抗生素,建议同时使用过氧化苯甲酰或类维生素A,以限制痤疮丙酸杆菌产生抗生素耐药性的风险。
氨苯砜对炎性痤疮有效,但由于成本较高且与其他抗生素相比缺乏明显优势,因此一般不是一线局部用抗生素。有时它是女性或皮肤敏感或肤色较深的人的首选疗法。不推荐将局部氨苯砜与过氧化苯甲酰一起使用,因为这种组合会使皮肤橙黄变色。米诺环素是一种有效的痤疮治疗方法,但由于缺乏证据表明它比其他疗法更好,并且与其他四环素相比其安全性低,因此它不是一线抗生素。
荷尔蒙剂
对于女性,使用避孕药可以改善痤疮。这些药物含有雌激素和孕激素。它们通过减少卵巢中雄激素的产生以及减少雄激素的游离和因此具有生物活性的部分而起作用,从而导致皮脂的皮肤产生减少,从而降低痤疮的严重程度。第一代孕激素,如炔诺酮和炔诺孕酮具有雄激素特性,可使痤疮恶化。尽管口服雌激素在某些情况下可以降低IGF-1的水平,从理论上讲可以改善痤疮症状,联合避孕药似乎并不影响可育妇女的IGF-1的水平。然而,含醋酸环丙孕酮的避孕药似乎降低了总IGF-1和游离IGF-1的水平。含有第三代或第四代孕激素的组合,包括去氧孕烯,地诺孕,屈螺酮或诺孕酯,以及避孕药中含有醋酸环丙孕酮或醋酸氯马酮由于具有更强的抗雄激素作用,因此对于患有痤疮的女性是首选。研究显示,结合使用避孕药,痤疮病变减少40%至70%。2014年的一项审查发现,在三个月内,口服抗生素似乎比避孕药更有效地减少了炎症性痤疮病变的数量。然而,两种疗法在六个月内减少炎症性,非炎性和总痤疮病变的功效大致相同。该分析的作者建议,某些妇女由于六个月的疗效相似且缺乏相关的抗生素耐药性,所以与口服抗生素相比,避孕药可能是首选的一线痤疮治疗方法,而不是口服抗生素。
抗雄激素药物(例如醋酸环丙孕酮和螺内酯)可以成功治疗痤疮,尤其是在雄激素过多的迹象(例如毛发增加或皮脂的皮肤生成或脱发)的女性中。螺内酯是治疗成年女性痤疮的有效方法。与联合避孕药不同,美国食品药品监督管理局未为此目的批准该药。螺内酯是醛固酮拮抗剂,由于其能够额外阻断雄激素受体的能力,因此是一种有用的痤疮治疗方法在更高的剂量。螺内酯单独或与避孕药合用,已显示出女性痤疮病变减少了33%至85%。螺内酯对痤疮的功效似乎是剂量依赖性的。据报道,仅高剂量醋酸环丙孕酮可在三个月内将女性痤疮症状减少75%至90%。它通常与雌激素结合使用,以避免月经不调和雌激素缺乏。该药物似乎可有效治疗男性痤疮,一项研究发现,高剂量可将炎症性痤疮病变减少73%。但是,醋酸环丙孕酮在男性中的副作用,例如男性乳房发育,性功能障碍和骨矿物质密度降低,使得在大多数情况下将其用于男性痤疮是不切实际的。孕妇和哺乳期妇女因痤疮,尿道下裂和男婴女性化等出生障碍而不应接受激素疗法治疗痤疮。此外,性活跃且可能怀孕或可能怀孕的妇女在服用抗雄激素药物时应使用有效的避孕方法来预防怀孕。由于这个原因,抗雄激素药通常与避孕药合用,可能导致加成药效。
氟他胺是雄激素受体的纯拮抗剂,可有效治疗女性痤疮。即使在低剂量下,它也似乎可以将痤疮症状减少80%至90%,一些研究表明痤疮可以完全清除。在一项研究中,氟他胺在三个月内使痤疮分数降低了80%,而螺内酯在同一时期仅使症状减少了40%。在一项大型的长期研究中,有97%的女性对使用氟他胺控制痤疮表示满意。氟他胺虽然有效,但有严重肝毒性的危险,甚至发生了服用低剂量药物治疗雄激素依赖性皮肤和头发状况的女性死亡病例。因此,氟他胺用于痤疮已变得越来越受限制,,并且有人认为继续将氟他胺用于此类目的是不道德的。比卡鲁胺(Bicalutamide)是一种纯雄激素受体拮抗剂,与氟他胺具有相同的作用机制,具有相当或更高的抗雄激素功效,但无肝毒性风险,是氟他胺在女性中依赖雄激素的皮肤和头发状况的潜在替代物。
Clascoterone是一种局部抗雄激素药,已证明可有效治疗男性和女性痤疮,目前处于临床开发的后期阶段。它没有显示出全身吸收或相关的抗雄激素副作用。在直接的头对头比较中,clascoterone显示出比局部异维A酸更大的功效。5α-还原酶抑制剂,例如非那雄胺和度他雄胺可能在男性和女性中都可用于治疗痤疮,但尚未对此进行全面评估。而且,使用5α-还原酶抑制剂的先天缺陷高风险限制了其在女性中的使用。但是,可以将5α-还原酶抑制剂与避孕药结合使用以防止怀孕,并且经常用于治疗女性过多的头发。截至2010年,尚无证据支持西咪替丁或酮康唑用于治疗痤疮。
在很多情况下,激素治疗痤疮(例如避孕药和抗雄激素药物)可能被认为是痤疮的一线治疗,包括所需的避孕方法,已知或怀疑的高雄激素症,成年期痤疮,经前期痤疮发作以及皮脂症状明显时产生(皮脂溢)并存。激素治疗对痤疮也有效,即使在雄激素水平正常的女性中也是如此。
壬二酸
当以20%的浓度局部使用时,壬二酸对轻度至中度痤疮有效。每天两次,共六个月是必要的,其效果与局部过氧化苯甲酰5%,异维A酸0.05%和红霉素2%一样有效。壬二酸是一种有效的治疗痤疮的方法,因为它具有减少皮肤细胞在卵泡中积累的能力以及其抗菌和抗炎特性。由于它具有抑制黑色素合成的能力,因此具有轻微的亮肤作用。因此,对于治疗痤疮的个体也有用,该个体也受炎症后色素沉着的影响。壬二酸可能会引起皮肤刺激,但是非常安全。它比类维生素A效果差,价格昂贵。
水杨酸
水杨酸是一种局部使用的β-羟基酸,可阻止细菌繁殖并具有溶角蛋白特性。它可以打开阻塞的皮肤毛孔,并促进上皮皮肤细胞的脱落。已知水杨酸的疗效不如类维生素A治疗有效。皮肤干燥是局部应用最常见的副作用,尽管皮肤较暗的人会出现皮肤变黑的情况。
其他药物
烟酰胺(维生素B3的酰胺形式)的局部和口服制剂是替代药物。据报道,烟酰胺具有抗炎特性,抑制皮脂生成的能力以及伤口愈合特性,可改善痤疮。建议局部和口服锌制剂治疗痤疮。支持其用于此目的的证据有限。锌减少炎症和皮脂产生以及抑制痤疮丙酸杆菌生长的能力是其改善痤疮的机制。抗组胺药由于其抗炎特性和抑制皮脂生成的能力,可能改善已经服用异维A酸的人的症状。
对苯二酚通过抑制酪氨酸酶(一种将氨基酸酪氨酸转化为皮肤色素黑色素的酶)局部使用时,可以减轻皮肤的亮度,并用于治疗痤疮相关的炎症后色素沉着。通过干扰表皮中黑色素的产生,氢醌导致色素沉着减少,因为变黑的皮肤细胞会随着时间自然脱落。每天使用两次,通常会在六个月内看到皮肤色素沉着的改善。对苯二酚对色素沉着无效,影响皮肤深层,如真皮。当使用氢醌时,建议早晨使用SPF15或更高的防晒霜,每两个小时重新涂一次。仅将其应用于受影响的区域可降低增白正常皮肤颜色的风险,但会导致色素沉着区域周围的皮肤暂时变白。对苯二酚一般耐受良好;副作用通常是轻度的(例如,皮肤刺激),并且使用高于推荐的4%浓度时会发生。大多数制剂都含有防腐剂偏亚硫酸氢钠,与罕见的过敏反应(包括过敏反应)有关和易感人群中的严重哮喘发作。在极少数情况下,大剂量对苯二酚如果使用不当和反复使用,会与结缔组织中的高纯酸积聚相关联,这种情况称为外源性时变。
联合疗法
组合疗法(使用不同类别的药物,每种药物具有不同的作用机理)已被证明比单药疗法更有效地治疗痤疮。局部使用过氧化苯甲酰和抗生素一起使用比单独使用抗生素更有效。同样,与抗生素单独使用相比,将局部类维生素A与抗生素配合使用可以更快地清除痤疮病变。常用的组合包括:抗生素和过氧化苯甲酰,抗生素和局部类视黄醇或局部类视黄醇和过氧化苯甲酰。皮肤科医生通常更喜欢将过氧化苯甲酰与类维生素A组合使用,而不是将局部抗生素与类维生素A组合使用。两种方案均有效,但是过氧化苯甲酰不会导致抗生素耐药性。
怀孕
尽管在妊娠后期皮肤中的皮脂腺活性增加,但是妊娠并没有可靠地与痤疮严重程度恶化相关。通常,局部使用药物被认为是妊娠期痤疮的一线治疗方法,因为它们的全身吸收很小,因此不太可能损害发育中的胎儿。强烈推荐的疗法包括局部应用过氧化苯甲酰(C类)和壬二酸(B类)。水杨酸具有较高的全身吸收率(9–25%),其安全性为C级,并且在妊娠中期使用抗炎药与对发育中的胎儿的不良影响(包括子宫内羊水过多)之间存在关联并尽早关闭婴儿的动脉导管。不建议在皮肤的显着区域或闭塞敷料下长时间使用水杨酸,因为这些方法会增加全身吸收并可能危害胎儿。维甲酸(C类)和阿达帕林(C类)吸收很差,但某些研究表明有致畸性在头三个月的影响。由于持续的安全问题,不建议在怀孕期间使用局部类维生素A。在研究怀孕期间局部使用类维生素A的影响的研究中,在妊娠中期和中期没有发现胎儿受到伤害。怀孕期间禁忌使用的类维生素A包括局部类维生素A他扎罗汀和口服类维生素A异维A酸和阿维A酸(所有X类)。螺内酯因其抗雄激素作用而在怀孕期间相对禁忌使用。不推荐使用非那雄胺,因为它具有很高的致畸性。
由于全身吸收可忽略不计,怀孕期间认为安全的局部抗生素包括克林霉素,红霉素和甲硝唑(均为B类)。纳迪沙星和氨苯砜(C类)是其他可用于治疗孕妇痤疮的局部抗生素,但研究较少。局部使用氨苯砜的不良胎儿事件尚未见报道。如果使用类维生素A,则在发育中的胎儿中发生异常的可能性很高。因此,如果使用维甲酸类药物治疗痤疮,育龄妇女必须使用有效的节育措施。被认为可以安全怀孕的口服抗生素(所有B类)包括阿奇霉素,头孢菌素和青霉素。四环素(D类)在怀孕期间是禁忌的,因为已知它们会沉积在发育中的胎儿牙齿上,导致黄色变色和牙釉质变薄。在怀孕期间使用它们与妊娠急性脂肪肝的发展有关,因此进一步避免使用。
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